Fibromyalgi - vad och varför?(skrivet 96-01-26)
Kronisk värk och smärta har blivit allt mer vanlig på senare år, eller åtminstone mer omdiskuterad. För ett tiotal år sedan lanserades begreppet fibromyalgi (förkortat FM) som ett försök att avgränsa och tydliggöra en sjukdomsbild. Någon säker förklaring till sjukdomen har dock inte hittats. Underlaget till denna genomgång av vad vi vet om fibromyalgi är i huvudsak hämtat från en artikel i tidskriften Primärvårdens nyheter, skriven av en av Sveriges ledande forskare på området, docent K G Henriksson, som arbetar på Universitetssjukhuset i Linköping.
Diagnosen
Fibromyalgi är en vanlig sjukdom. Man räknar med att den finns hos 2-3% av befokningen. Mer än åtta av tio som råkar ut för FM är kvinnor. Orsaken till detta är inte känd. För att ställa diagnosen har man föreslagit ett antal symptom (besvär), som tillsammans gör att tillståndet kan benämnas fibromyalgi:
A. Allmän muskelsmärta som ska finnas i alla fyra kroppskvadranterna, d.v.s. höger och vänster sida, övre och nedre kroppshalvan samt även i någon del av ryggen.
B. Smärta vid (måttligt) tryck mot minst 11 av 18 s.k. "tender points" (ömma punkter, se bild tv (efter R Buck)). Höger och vänster sida räknas som olika ställen. Punkterna är noga beskrivna och ligger i nacken, efter halsen, över ett par ryggmuskler, på bröstkorgen, armbågarna, höfterna och knäna. Smärtorna ska vara kroniska, vilket innebär att de måste ha funnits under en tid av mer än tre månader. Även det tryck som ska användas är definierat.
Villkoren under både A och B måste vara uppfyllda. Muskelvärk t.ex. enbart i benen räcker alltså inte för diagnosen.
Andra besvär
Andra besvär som av många kopplas ihop med FM är onormal trötthet, sömnstörningar, muskelstelhet, domningar, huvudvärk och magbesvär av typ irritabel tjocktarm. I en svensk undersökning förekommer dessutom hos mer än hälften av personer med fibromyalgi symptom som oro, ångest och upplevelse av svullnad som inte ses av andra. Man kan ha både FM och annan värksjukdom som t.ex. ledgångsreumatism.
Smärtkänslighet
Onormal ömhet vid beröring kallas med ett finare ord hyperalgesi (av hyper=förhöjd och algesi= smärta). Hyperalgesin kan bero på lokala förändringar i vävnaden, t.ex. på grund av skada eller inflammation, och kallas då primär hyperalgesi. Den kan också bero på att hjärnans centrum för känsel är "överkänsligt" och därför misstolkar inkommande information i nerverna. Nervimpulser som normalt skulle betyda beröring eller tryck tolkas istället som smärta. Ett sådant "missförstånd i hjärnan" kallas sekundär hyperalgesi. Vid detta tillstånd upplever den sjuke alltså att det gör ont precis som vid en skada, utan att någon sådan finns.
Trots att fibromyalgisjukdomen idag är väl studerad, finns det ännu ingen enighet om orsakerna till FM. Tre huvudteorier diskuteras:
Smärtstörning?
Teori nr 1: FM orsakas av en störning i hjärna och ryggmärg, som gör att "rutinsignaler" från musklerna uppfattas som smärta (se sekundär hyperalgesi ovan). Därigenom kan till och med de normala impulserna som ständigt informerar hjärnan om alla musklers spänning och läge resultera i en upplevelse av smärta. Denna teori stöds av det faktum att smärtorna vid fibromyalgi finns i stort sett ständigt, även i vila. Om man blockerar de nervbanor som anses ligga bakom hjärnans "övertolkning" av impulserna med vissa narkosmedel, ökar smärttoleransen hos många patienter med FM.
I vissa muskler har forskarna hos personer med fibromyalgi hittat mikroskopiska förändringar som tyder på störd genomblödning i de minsta blodkärlen. Denna kan vara orsakad av bl.a. ofullständig avslappning mellan muskelsammandragningar. Detta leder till att kemiska substanser ansamlas som i sin tur kan stimulera till den ovannämnda överkänsligheten. Liknande förändringar kan emellertid ses även vid lokaliserad muskelsmärta. Därför kan man inte säja att förändringarna är bevisande för FM. Sannolikt sitter grundorsaken till sjukdomen mer i nervsystemet än i musklerna.
Man tror också att ont i en bestämd kroppsdel med tiden kan ge en bestående skada i nervbanorna. Denna tanke stöds av att fibromyalgi ofta startar som en lokaliserad smärta. Det är dock ännu osäkert om FM kan utvecklas från t.ex. ländryggssmärta.
Hormonrubbning?
Teori nr 2: FM orsakas av en störning i balansen av de hormonliknande ämnen (neuropeptider) som styr hjärnans impulsflöde. Hos vissa patienter med FM kan man påvisa en sänkt halt av serotonin, som kan leda till både sänkt smärttröskel och sömnstörningar. Detta kan förklara att man ibland har nytta av vissa läkemedel mot depression vid behandling av fibromyalgi. Dessa ökar nämligen mängden serotonin i hjärnan.
Halten av flera andra neuropeptider skiljer sig också från det normala hos personer med fibromyalgi. Inget av dessa prover används som rutin, utan de kan undersökas bara vid forskning. Den klassiska frågeställningen om hönan och ägget gäller även här - det kan vara så att hormonförändringarna beror på fibromyalgin, men också det omvända.
Många människor med FM upplever tröttheten som mer invalidiserande än smärtan. Sömnkvaliteten är låg, vilket även kan påvisas med EEG, en elektrisk registrering av hjärnans aktivitet. Man har funderat på om denna trötthet är orsakad av ovannämnda störningar i hormonbalansen.
Psykisk påverkan?
Teori nr 3. FM orsakas av kronisk stress eller psykiska faktorer. Detta påstående har inte gått att entydigt visa i studier. Personer med FM har inte varit utsatta för mera livskriser eller haft mer psykiskt symptom än andra. Enda undantaget är att depression före insjuknandet är något vanligare hos personer som drabbats av fibromyalgi.
Fibromyalgi är ett kroniskt tillstånd som i regel pågår utan uppehåll år efter år. Smärta, dålig sömn, trötthet och därmed följande svårigheter i kontakten med familj och samhälle innebär att FM-patienten är utsatt för en ständig påfrestning. Denna kan i sig leda till att kroppens stressreglerande system aktiveras och i sin tur orsakar de hormonella rubbningar som beskrivits.
En ledande amerikansk forskare, Harold Merskey, skriver om fibromyalgi: "Det verkar rimligt att, även om psykiska faktorer kan bidra till vissa fall av FM, är de i det stora flertalet inte orsaken till sjukdomen."
All muskelsmärta är inte fibromyalgi. Därför måste besvären utredas av läkare, gärna i samarbete med sjukgymnast och arbetsterapeut. En svårighet är, som ovan nämnts, att inget rutinprov finns som kan påvisa FM, tvärtom är i regel alla vanliga blodprover helt normala (sänka o.s.v.). De prov som stöder diagnosen kan ju ännu bara användas för forskningsändamål. Att känna igenom kroppen efter de ömma punkterna är ganska lätt, men känns för många läkare som "för lite" för att våga ställa diagnosen FM.
Någon behandling som botar fibromyalgi finns inte. Däremot kan många av symptomen - smärta, trötthet, sömnsvårigheter, depression m.m. - lindras. Sjukgymnasten kan vara en nyckelperson som hjälper till att göra ett bra träningsprogram. Han/hon kan också lära ut avslappningsövningar för att minska spänningar i kroppen. Eftersom FM i första hand är en störning i smärtupplevelsen, inte i musklerna, måste träningen doseras individuellt. För många kan fysisk aktivitet ge bättre kondition och stärkt smärtförsvar. För andra kan resultatet bli ökat lidande genom att de smärtsamma nervimpulserna ökar. Vid smärtkliniken i Linköping, men tyvärr inte i Skellefteå, finns en rehabiliteringsgrupp som arbetar efter ett särskilt fibromyalgi-program utarbetat i USA.
Med ökad förståelse för varför fibromyalgi uppstår, kan man, om man tror på "kemiska lösningar", hoppas på nya mediciner som påverkar smärtupplevelsen. Sannolikt ligger detta långt fram i tiden. Det är också uppenbart att det är viktigt att ta bättre hand om akuta smärtor för att förebygga att de utvecklas till fibromyalgi.
En viktig del av behandlingen är att den sjuke respekteras. Smärtan och ömheten är verklig och inte inbillad. För många kan diagnosen i sig "ge ett namn på plågan" som gör den lättare att bära.
Arbetsförmågan
Linköpingsforskarna har också studerat konsekvenserna av FM för yrkes- och hem-arbete samt fritid. Det visade sig att de flesta patienterna hade smärta minst 90% av sin vakna tid. Trots detta var mer än hälften i arbete. Priset var inte sällan att arbetsuppgifterna tog längre tid och krävde mer ansträngning jämfört med hur det varit när patienten var frisk. Ofta krävs därför att arbetet anpassas och arbetstiden minskas. Tyvärr är det inte ovanligt att personer med fibromyalgi inte klarar av ett arbete utan blir långtidssjukskrivna eller förtidspensionerade.
Fibromyalgi är en vanlig sjukdom som drabbar främst kvinnor. Många kan leva med den utan så stora problem, för andra innebär den stora plågor och inte sällan att man blir utslagen från arbetslivet. Kunskapen om sjukdomens orsaker är ännu osäkra, men vi har kommit en bra bit på vägen mot en bättre behandling och, förhoppningsvis, bot.
Ulf Torstensson (Norra Västerbotten 96)