Datajournal som verktyg vid kvalitetssäkring

 

Journalens traditionella uppgift är att dokumentera vad vi gör. Med datajournal vinner man fördelen att det vi skrivit in är mycket lättare tillgängligt genom att det kan läsas på flera ställen samtidigt. Vi som har datajournal har dock mycket snabbt vant oss vid detta. Redan efter några månader har vi glömt bort allt tidigare jagande efter journaler.

 

Då visar sig nästa dimension som blir allt mer intressant – datajournalen som ett verktyg för kvalitetsförbättring. Med en väl fungerande datajournal kan man nämligen också få ut upp­gifter om vad vi gör. Dessa kan tjäna som underlag för en diskussion om varför vi gör det som kan leda till optimering av när vi gör det.

 

I primärvården är vi, jämfört med i slutenvården, i vår praktiska handlande mycket en­samma. Även om vi ofta frågar varandra om råd, fattar vi de flesta besluten helt på egen hand. Det gäller både läkare och distriktssköterskor. Vi har ofta dålig kunskap om hur kollegorna gör, och har därmed svårt att värdera våra egna insatser. På grund av detta kan vi riskera att ut­veckla beteenden som är mer grundade på be­prövad erfarenhet (vår egen) än på veten­skap och kollektiva erfarenheter.

 

Jag tänkte visa ett exempel från Anderstorps vårdcentral på hur vi har använt datajournalens rapportgenerator för att få fram underlag för en diskussion om våra rutiner. Exemplet gäller läkare, men vi har även gjort liknande underlag för diskussion bland sjuksköterskorna.

 

  diagram 1

 

Långa väntetider

I samband med en diskussion om långa väntetider på vårt lab under öppen mottagning väcktes tanken att vi kanske tog prov i onödan. För att belysa detta gjorde vi en genomgång av hur läkarna använde sig av de vanligaste akut­proven under nio månader 1995. Sju läkare arbetade helt eller delvis under perioden, fem ordinarie, en leg läk och en AT-läkare. De prover vi studerade var Strep A (snabbtest streptokocker), vita blodkroppar (mikroskopi) och CRP (”snabb-sänka”). Ur datajournalen tog vi fram hur många prover som tagits. Vi räknade också ut hur många patienter som fick en infektionsdiagnos under samma tid, eftersom vi tror att det var på dessa som proverna togs. Urinvägsinfektioner är inte inräknade. Resultatet visas i diagram 1.

 

Olika mönster

Som synes gör vi ganska olika, mer än vi själva hade trott. Strep A används mest likartat, Vita skiljer sig mest. Tabellen användes sedan som underlag för en diskussion mellan de inblan­dade läkarna (inom gruppen visste vi vem som var vem).

 

Den första tanken var att skillnaderna berodde på olika klinisk skicklig­het. Då borde AT-läkaren ha tagit mest och den mest erfarne av oss ha tagit minst prover. Det stämde inte. Nästa idé var att skillnaderna speglade olika förmåga eller intresse att spara på landstingets resurser. Kanske lönegrundande? Mot detta invände någon att vi i prak­tiken oftast gör dessa undersökningar som argument för att inte sätta in antibiotika – när behovet av penicillin känns kliniskt självklart behövs inga prov. Vi gick därför vidare och undersökte hur mycket antibiotika som skrivits ut till samma patienter, och lade in resultatet i tabellen. Resultatet visas i diagram 2:

 

  diagram 2

 

Mycket prover = lite penicillin?

Som synes verkar det som att de som tar mer prover också skriver ut mindre penicillin. Skillna­den mellan läkarna är stor även inom vår lilla och (trodde vi) homogena enhet. Beroende på vem den infekterade patienten träffar är sannolikheten att få antibiotika mellan 35 och 81 %. Vi har diskuterat vad detta kan bero på, och det finns säkert delvis naturliga förklaringar. Vi kan ju ha träffat olika typer av patienter, men skillnaden är så markant under en så lång undersökningsperiod att även skillnader i attityd troligen finns. Vad som är rätt eller fel kan man naturligtvis inte avgöra från denna undersökning.

 

En kanske viktigare konsekvens av våra diskussioner var att vi började fundera på prov­tagningen av vita blodkroppar, som är en mycket osäker metod. Dessutom tar den mycket tid för labpersonalen (åter till ursprungs­frågan!). Detta är inget nytt, men vi har uppenbart inte tagit till oss informationen tidigare. Fem av oss beställde ju räkning av vita på mellan 59 och 98 % av våra infekterade patienter. På grund av detta bestämde vi oss för att minska på denna provtagning och kom överens strikta kriterier för när vi skulle kolla vita blodkroppar. Jag har nu gjort en ny rapport över antal prover per månad. I diagram 3 framgår tydligt att vi diskuterade detta i oktober -95. Det syns också tydligt att förändringsarbete är en process som måste följas upp!

 

  diagram 3

 

Slutsatser

Vad jag vill visa är att datajournalen kan vara ett redskap för kvalitetsförbättring i vården. Genom att ta fram hårddata som underlag kan vi få igång en diskussion som kan leda till om­värdering och utveckling. För detta krävs dock:

1.  Ett öppet och nyfiket samtalsklimat inom enheten.

2.  Beredskap att ändra vårt arbetssätt om det finns goda skäl till det.

3.  En fungerande rapportgenerator (vem skulle anlita en bank där man inte fick ta ut sina besparingar utan bara sätta in?). Den måste var enkel att använda inom enheten, det här är inget som kan göras av någon utomstående.

4.  Ett visst mått av tid att fundera och diskutera runt kvalitetsfrågor. Förhoppningsvis kan man vinna igen den tiden senare genom bättre fungerande rutiner.

 

En svaghet med denna metod är givetvis att den bara fungerar på frågor som kan mätas i siffror, som provtagning, åtgärder (recept, remisser, omläggningsmetoder ...). ”Mjukare” frågor som patient­tillfredställelse, omvårdnad etc kräver andra tekniker, men det ena behöver inte utesluta det andra. I jakten på den goda kvaliteten är alla vapen tillåtna.

 

Ulf Torstensson (Vårt Län –96)

 

Till medicinska innehållsförteckningen

Till startsidan