DEL 3 av 3 i en serie om infektioner och antibiotika Del 1 Del 2
I kampen mellan människan och bakterierna har människan under några årtionden skaffat sig ett visst överläge genom upptäckten av antibiotika. Det började med sulfa på 30-talet och penicillin på 40-talet. Vi hade börjat tro att vi hade lurat bakterierna, men nu börjar, som jag beskrivit i tidigare artiklar, vårt underläge att visa sig.
Antibiotika kan indelas i 2 viktiga grupper – bakteriedödande och bakteriehämmande. Till den första hör penicillin-gruppen (Kåvepenin, Calciopen, Imacillin, Amimox, Spektramox ...), cefalosporinerna (Cefamox, Kefolor ...), sulfa (Eusaprim ...) m.fl. Dessa medel dödar bakterierna genom att på olika sätt skada deras cellmembran eller störa deras ämnesomsättning. Kåvepenin och Calciopen biter mest riktat (smalt) mot de bakterier som oftast orsakar luftvägsinfektioner, medan de andra bör sparas för svårare infektioner.
Bakteriehämmare
Bland bakteriehämmande antibiotika kan nämnas erytromyciner (Ery-Max, Abboticin, Azitromax ...) och tetracykliner (Vibramycin, Doxyferm ...). Dessa dödar inte bakterierna helt, utan försvagar dem bara, så att kroppens eget försvar kommer i överläge och själv kan besegra infektionen. De flesta i den här gruppen är s.k. bredspektrumantibiotika. Detta innebär att de slår ut många olika bakterier och därför ofta fungerar effektivt vid infektioner. Samtidigt är det större risk att de påverkar nyttiga bakterier. En fördel med den här gruppen läkemedel är att den brukar gå att använda som ”reservmedel” för den som har en allergi mot penicillin.
Urval
När bakterier utsätts för antibiotika skadas de. Vissa är ömtåligare och går under först, andra mer motståndskraftiga. Om man använder antibiotika fel, finns en uppenbar risk att det sker ett urval så att motståndskraftiga bakterier blir kvar. Risken är störst med bakteriehämmande medel. De bakterier som överlevt kan sen ”ta över” och påverka den som bär på dem.
Motståndskraft smittar
Ofta är det relativt ofarliga bakterier som blir motståndskraftiga, så det märks inte så mycket. Men här kommer en annan faktor in: många bakterier kan överföra motståndskraft mellan sig! För att hjälpa varandra kan motståndskraft mot antibiotika ”smitta” mellan helt olika bakteriearter. De är små men inte dumma!
Falskt allergilarm
Ett annat problem som kan orsakas av användande av penicillin vid virusinfektioner är risken för felaktiga allergilarm. Vid virusinfektionen körtelfeber (som kan vara mycket svår att skilja från en halsfluss), är risken att man får hudutslag av penicillin mycket stor. Förutom att det är obehagligt med kliande utslag är det vanligt att man felaktigt tolkar dem som en penicillinallergi, och i fortsättningen använder ”reservmedlen” i onödan.
Pilbåge eller luftvärn
Lösningen på problemet är att vi måste vara mycket kloka vid användandet av antibiotika. På samma sätt som försvaret inte använder sina stridsflygplan i tid och otid, och låter våra militära motståndare analysera hur de fungerar, ska vi bara använda penicillin när det verkligen behövs. Då ska vi använda det enklaste vi har för att döda den bakterie det gäller (kanske pilbåge istället för luftvärnsrobotar). Vi ska använda det tillräckligt länge så att inte de mest motståndskraftiga bakterierna överlever och kan föröka sig.
Vaccin
En annan strategi som vi använder (dessbättre kan bakterierna inte läsa det här) är vaccinering. Mot pneumokocker och hemofilus finns nu bra vaccin som ges till de som har störst risk att skadas allvarligt (äldre och svårt sjuka respektive små barn). Stelkramp och difteri är andra bakterieinfektioner som de flesta är vaccinerade mot. Tbc är en sjukdom som vi håller på att glömma i Sverige, men som har utvecklat resistens och håller på att bli ett allt större problem i världen. Även här kanske vi måste börja vaccinera oss igen.
Barnomsorgen
Förändringar i samhället motarbetar delvis ett klokt bruk av antibiotika. Ökade krav på arbetsmarknaden innebär att vi inte vågar/kan vara hemma när vi är sjuka. Det gäller vuxna och i kanske än högre grad våra barn. Samtidigt rustas barnomsorgen ner med allt större barngrupper i befintliga lokaler. Detta medför sämre hygieniska förhållanden med ökad trängsel, ofta dålig luftväxling, och naturligtvis fler smittkällor per grupp.
Dessutom har personaltätheten minskat, vilket innebär att man har svårare att ta hand om barn som inte mår bra. Ett barn med en ofarlig ögoninfektion som jag beskrev förra veckan kan vara så kinkigt att det kräver en förskollärares hela uppmärksamhet. På en vanlig avdelning med 15-20 barn och tre förskollärare/barnskötare är det lätt att inse att marginalerna är små.
Svårt vänta
När föräldrarna inte anser sig kunna stanna hemma är det lätt att inse att ”hoppet till penicillinet” blir stort. Ändå tycker jag att det skett en kraftig omsvängning de senaste åren, och de flesta föräldrar är mycket medvetna och angelägna att barnen inte ska behandlas i onödan.
Som läkare kan det dock ibland vara svårt att motivera en förälder att vänta med penicillin i ett osäkert läge. Barnet kan ha varit sjukt 4-5 dagar, öronen lite röda men troligen är det fortfarande en virusinfektion som kommer att gå över på några dagar. Föräldrarna har betalat för ett läkarbesök och vill inte riskera att behöva göra det igen några dagar senare.
Gratis återbesök
För att minska risken att läkaren av hänsyn till detta skriver ut ett antibiotikarecept för säkerhets skull har flera landsting infört gratis återbesök inom en vecka för personer som tidigare sökt för infektionssjukdomar, men inte fått antibiotika.
Avstängning
Som sista möjlighet, när (inte om) vi har resistenta bakterier här i länet, kommer vi att få återgå till den gamla isoleringen. Sjuka barn kommer helt enkelt att avstängas från kollektiv barnomsorg för att skötas i hemmet tills infektionen går över av sig själv. Det gör den nämligen nästan alltid, även om det kan ta lång tid. Föräldrarna har rätt till smittbärarpenning, men roligt kommer det inte att bli.
Spara på krutet
För att förskjuta den tiden så långt fram som möjligt, och vara i bästa läge när den kommer gäller att:
1. Behandla med antibiotika bara när det handlar om en säker eller trolig bakterieinfektion.
2. Behandla bara om sjukdomen är så svår att man inte kan/vill vänta på att den går över av sig själv, eller om det rör sig om en farlig smitta.
3. Behandla med antibiotika som slår så smalt som möjligt, och spara de bredare verkande till de infektioner där de verkligen behövs.
Ulf Torstensson (Norra Västerbotten 96-03-29)